CLASSIFICAZIONE DELLE CURVE AUDIOMETRICHE

In rapporto al livello di soglia audiometrica il deficit uditivo può essere classificato in:

• lieve

• medio

• grave

• gravissimo

L’ipoacusia può essere distinta in:

• trasmissiva

• neurosensoriale

• mista

Di seguito vengono riportati i più comuni reperti audiometrici con una breve descrizione morfologica dell’audiogramma, l’indicazione della sede di lesione e delle malattie che più comunemente sono causa del deficit.

L’audiometria tonale liminare è un esame squisitamente funzionale che non consente pertanto, di differenziare sede di lesione e cause patologiche. Tali conclusioni possono essere tratte solo associando altri dati clinici e strumentali (otoscopia, impedenzometria, test sopraliminari, potenziali evocati uditivi).

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ESECUZIONE DELL’ESAME AUDIOMETRICO

La rilevazione della soglia uditiva per via aerea deve essere preceduta dall’otoscopia (DLgs 277/1991)

Prima di procedere con il rilievo audiometrico è necessario preparare l’esaminando ed istruirlo all’esame. Il colloquio preventivo all’esame è utile per farsi un’idea di massima della capacità uditiva in relazione alla voce di conversazione.

Prima di eseguire l’esame si deve far capire al paziente che l’esame consiste nella determinazione del minimo suono percepibile.

Si deve anche spiegare che il pulsante deve esser premuto appena il suono viene udito anche se appena percepibile. Al posto del pulsante può essere utilizzata l’alzata di mano.

Occhiali, orecchini e apparecchi acustici devono essere tolti.

E’ opportuno verificare che i capelli non si interpongano tra il padiglione auricolare e le cuffie che verranno indossate.

La rilevazione della soglia audiometrica inizia dall’orecchio migliore.

Vengono utilizzati toni ad impulsi per evitare fenomeni di adattamento generalmente indotti da stimoli continui specialmente nelle sordità neurosensoriali retro cocleari, inoltre un tono ad impulsi aumenta l’attenzione nei confronti dello stimolo presentato.

La soglia uditiva è definita come il minimo livello di intensità acustica, espressa in dB al quale il paziente risponde almeno due volte dopo la presentazione di quattro stimoli.

L’ordine frequenziale espresso in Hz nel quale si procede durante il prelievo audiometrico è il seguente:

2000, 3000, 4000, 6000,8000-1000,500,250, (125)

Dopo aver ripetuto la ricerca della soglia alla frequenza 1000 Hz si passa all’orecchio contro laterale.

I valori di soglia vengono trascritti tramite apposita simbologia sul grafico audiometrico.

La procedura di determinazione della soglia per via ossea ( toni presentati tramite un vibratore frequenziale posto sulla mastoide che stimolano direttamente l’orecchio interno bypassando l’apparato di trasmissione) segue le stesse istruzioni e modalità presentate della via aerea.

L’esecuzione dell’esame audiometrico richiede la presenza di una cabina silente o di una stanza insonorizzata che rispetti i valori normativi UNI EN ISO 8253-1

Inoltre lo strumento di rilevazione, l’audiometro, deve essere efficiente, tarato e sottoposto a manutenzione e controlli periodici, così da assicurare l’affidabilità dei dati raccolti.

 

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ESAME VESTIBOLARE

Costituisce la metodica di indagine per i sintomi riconducibili a vertigini disequilibrio ed instabilità. Evidenzia lo stato funzionale dei recettori periferici di equilibrio posti nell’orecchio interno facendone osservare le eventuali anomalie.

Nei casi di disturbi di equilibrio di origine extravestibolare orienta verso altre ipotesi diagnostiche.

Le fasi dell’esame sono:

• raccolta anamnestica

• esame obiettivo

• esame strumentale

Raccolta Anamnestica (Anamnesi)

E’ il momento cruciale di tutto l’esame, consiste nel racconto del sintomo indirizzato dall’esaminatore al fine di evidenziare il nesso causale tra sintomo e patologia. Nelle sindromi vertiginose, l’anamnesi, assume un’importanza superiore rispetto alla patologia dei disturbi uditivi, nella quale è spesso preminente la valutazione strumentale.

Davanti ad un disturbo di equilibrio, la raccolta dei dati anamnestici, consente di definire un sospetto diagnostico ben preciso, da approfondire clinicamente e strumentalmente.

Per essere veramente efficace si dovrebbe seguire un iter logico di domande che consenta di percorrere un ipotetico cammino logico per giungere ad un’ipotesi diagnostica sulla base della sola sintomatologia.

Le caratteristiche del disturbo di equilibrio da indagare con l’anamnesi sono:

• La tipologia: rotazione dell’ambiente, rotazione soggettiva senza movimento dello spazio circostante, altre turbe dell’equilibrio non caratterizzate dal senso di rotazione.

• Modalità d’insorgenza: improvvisamente, preceduta da ipoacusia o cefalea, in seguito ad un movimento o cambio di posizione, girandosi nel letto.

• Durata della vertigine: pochi secondi o minuti, poche ore o pochi giorni, perdura da più di qualche giorno ma non continuamente, è continua per un lasso di tempo abbastanza lungo.

• Numero di episodi: crisi singola o crisi ripetute

• Modalità di risoluzione: rapida o graduale

• Sintomi associati: audiologici come l’ipoacusia, neurologici come la cefalea, l’amnesia, la disartria, le dismetrie degli arti o dei movimenti oculari, paralisi dei nervi cranici ecc…

• Condizioni favorenti: attività lavorativa, uso di farmaci, abitudini alimentari, episodi virali delle alte vie aeree, baro traumi o interventi sull’orecchio medi, ipotensione o ipertensione, ansia.

Esame obiettivo

E’ volto alla ricerca di segni clinici espressione di patologie vestibolari periferiche o centrali presenti spontaneamente o evocati da manovre non strumentali.

• Ricerca del Nistagmo Spontaneo

Il nistagmo vestibolare è un movimento lento dei bulbi oculari in direzione opposta rispetto ad un’accelerazione del capo, seguito da un movimento rapido verso la direzione di rotazione.

Il susseguirsi di movimenti lenti contro laterali al movimento del capo e di movimenti rapidi omolaterali è necessario al fine di mantenere lo sguardo nello spazio ed una visione nitida durante il movimento della testa.

Tale movimento oculare genera prevalentemente dai recettori ampollari posti nell’orecchio interno ed è espressione fisiologica del riflesso involontario vestibolo-oculomotore.

La presenza di un nistagmo spontaneo in assenza di movimenti del capo è da considerarsi invece espressione di un’ alterazione della via vestibolare periferica e/o centrale.

L’osservazione degli occhi mediante speciali occhiali (occhiali di Frenzel), permette di evidenziare tale eventuale fenomeno iniziando così la raccolta dei dati clinici.

• Nistagmo di Posizionamento

Di fondamentale rilevanza valutare la presenza o l’insorgenza di un nistagmo durante il cambio di posizione e/o dopo il raggiungimento della posizione supina.

Nella fattispecie, data l’elevata incidenza di vertigini con caratteristiche posizionali secondarie a dislocamento otolitico (Che cos’è la vertigine posizionale?), è sempre bene eseguire alcuni semplici movimenti per evidenziare la presenza di una vertigine posizionale osservando la presenza di un tipico nistagmo di posizionamento

Proponiamo un esempio nella figura che segue (manovra diagnostica di Dix-Hallpike).

• Ricerca delle asimmetrie del tono muscolare (ricerca delle deviazioni segmentario-toniche)

Consente di definire se esistono asimmetrie del tono muscolare, presenti in caso di asimmetria vestibolare in atto e talvolta anche pregressa.

La prova più semplice, tra le svariate indagini eseguibili, è quella di Romberg.

Ogni caso è da valutare singolarmente, la nostra esperienza ci porta ad affermare che questo tipo di valutazioni posturali possono essere tenute in considerazione solo durante una valutazione globale ma prese singolarmente difficilmente fanno emergere risultati significativi.

• Movimenti saccadici e di inseguimento

Formazioni neurali specifiche poste nel tronco encefalico e nel cervelletto collegate, tramite riflessi volontari, agli occhi permettono di seguire, fissare e seguire nuovamente una mira che si muove nel campo visivo a capo fermo o in movimento. La valutazione di questi movimenti offre una visione, anche se limitata, di aree deputate all’integrazione degli stimoli vestibolari a livello del sistema nervoso centrale. Questi movimenti, assieme ad altri tipici reperti clinici, sono alterati ad esempio nella patologia espansiva della fossa cranica posteriore e nelle sindromi demielinizzanti.

Esame Strumentale

Nel corso degli ultimi cinquant’anni la Vestibologia ha visto numerosi cambiamenti in termini di raccolta di dati e metodi strumentali di registrazione, sarebbe ridondante esporli tutti. Ne descriviamo brevemente quelli che ad oggi, vengono considerati maggiormente sensibili nonché specifici ai fini diagnostici. Teniamo a precisare che in nessun modo si vuole togliere merito a tutte le indagini strumentali che potenzialmente possono essere condotte nei confronti di un paziente affetto da disturbi dell’equilibrio.

• Il Video Head Impulse Test

E’ la variante computerizzata del omonimo test clinico.

L’esaminatore fa indossare un’occhiale su cui è presente una videocamera ad alta frequenza capace di registrare rapidi movimenti oculari, all’esaminando è richiestio di fissare una mira visiva posta davanti a se per tutta la durata del test. Vengono eseguiti dei rapidi movimenti del capo in tutte le direzioni dello spazio orizzontali e verticali, stimolando così tutti e sei i canali semicircolari (tre per lato).

Se il riflesso vestibolare è normofunzionante l’esaminato riuscirà a mantenere lo sguardo fisso sulla mira anche durante i rapidi movimenti impressi alla testa, viceversa si osserverà uno scivolamento del bulbo oculare omolaterale alla direzione di rotazione (perdendo transitoriamente la fissazione della mira visiva) per poi ricongiungersi al target tramite rapidi movimenti nella direzione opposta, chiamati saccadici correttivi o compensatori.

Tale test, se alterato, rappresenta ad oggi un’inconfutabile segno clinico e strumentale di chiaro deficit vestibolare periferico.

Variante clinica del Test

Variante strumentale del Test in soggetto normale.

Variante strumentale del test in soggetto affetto da deficit vestibolare unilaterale sinistro

• Prove termiche

Consitono nell’introduzione nel condotto uditivo esterno di acqua a temperatura diversa da quella corporea. Questo provoca una reazione labirintica, in particolare dei recettori ampollari posti all’interno del canale semicircolare laterale. Sia gli stimoli che utilizzano acqua calda, sia quelli che utilizzano quella fredda provocano una modificazione del volume dell’endolinfa da cui consegue il generarsi di correnti endolinfatiche che modificano l’attività di base dei recettori vestibolari.

Tale stimolo comporta, nel soggetto sano, la comparsa di un nistagmo indotto dallo stimolo termico, con caratteristiche di durata, frequenza, ampiezza, velocità e latenza molto simili tra le due orecchie (vengono ammesse differenze di risposta entro il 20%, anche se alcuni Autori considerano patologiche differenze di lato anche del 18%).

Nel soggetto sano si parla di normoreflessia vestibolare.

Il soggetto affetto da deficit labirintico invece presenterà valori di risposta decimante inferiori, se non prossimi allo zero, durante la stimolazione di un orecchio rispetto al contro laterale. In tale evidenza si parla di iporeflessia vestibolare monolaterale.

I sintomi che sottintendono una lesione acuta vestibolare monolaterale sono una vertigine rotatoria che risolve nel giro di qualche giorno evolvendo in instabilità che tende alla risoluzione spontanea.

Altre possibili risposte:

• deficit bilaterale: ove la risposta indotta dallo stimolo è depressa bilateralmente, in questo caso si parla di iporeflessia vestibolare bilaterale. Reperto maggiormente frequente nel soggetto anziano, si associa ad instabiltà e disequilibrio continuo specialmente in movimento.

• iperfunzionalità mono o bilaterale, ove la risposta è, in maniera abnorme, superiore alla norma monolateralmente o bilateralmente, in questo caso si parla di iperreflessia mono o bilaterale. Tale condizione è molto rara e circoscritta a specifici fenomeni patologici il più delle volte interessanti le vie vestibolari centrali.

Le prove termiche, continuano ad essere un ottimo metodo d’indagine dei due labirinti presi separatamente evidenziando la risposta dell’orecchio esaminato in assenza di modulazione dinamica del contro laterale e offrono importanti considerazioni in presenza di forme vertiginose interessanti le vie vestibolari centrali.

Tuttavia è un metodo diagnostico che genera, il più delle volte, un’intensa stimolazione vertiginosa, pertanto l’operatore deve saper condurre l’esame in modo da ridurre al minimo i fastidi e comunque deve saper gestire reazioni avverse come: nausea e vomito, crisi emicraniche indotte dalla stimolazione, episodi sincopali, attacchi di panico.

Teniamo a precisare che tali evidenze sono estremamente rare e comunque passeggere. Ogni caso deve essere studiato singolarmente.

• Potenziali evocati Vestibolari cervicali ed oculari (VEMPs)

Si tratta di segnali elettici provenienti dagli organi vestibolari registrabili, mediante appositi strumenti, dai muscoli del collo (sternocleidomastoideo) o dai muscoli peri-oculari.

in senso topografico si può riassumere in figura un loop disinaptico alla base della comprensione semiologica. (esempio valido per cervical VEMPs)

Al paziente vengono applicati alcuni elettrodi nei distretti muscolari sede della registrazione. Vengono così proposti stimoli sonori che siano in grado, per caratteristiche fisiche ed acustiche, di stimolare i recettori vestibolari otolitici (macula del sacculo e dell’utricolo) essi attivandosi, emettono impulsi nervosi registrabili nei distretti menzionati in precedenza.

Tali test elettrofisiologici possono essere utili, assieme ai due test descritti in breve sopra (prove termiche e video head impulse test) , per analizzare in toto l’attività vestibolare bilateralmente con e senza la modulazione dinamica che un organo ha sull’altro e per ottenere informazioni sulla via vestibolare centrale.

Questa breve disamina ci porta a concludere che la vertigine è misurabile, quantificabile e classificabile.

In termini provocatori potremmo dire che il nome della scienza che studia i disturbi di equilibrio sta sempre più andando incontro a modificazione da Vestibologia a Vestibolometria.

Questo è il nostro auspicio al fine di erogare prestazioni sempre maggiormente specifiche, che diano risposte soddisfacenti nonché chiare al paziente.

Bibliografia di riferimento

Audiometria clinica, Giordano-Albera-Beatrice, edizioni Minerva Medica

Audiologia e Foniatria, Albera-Schindler, edizioni edizioni Minerva Medica

Vestibologia Clinica corso teorico-pratico, Università degli Studi di Firenze

Vestibolometria clinica e strumentale, Claudio Vicini, quaderni monografici di aggiornamento.